Prostatectomie radicale : Comparaison entre la chirurgie ouverte et la chirurgie laparoscopique

Que mesure-t-on, et pourquoi?

Cet indicateur mesure le pourcentage de prostatectomies radicales par voie d’abord et par province pour l’exercice 2013-2014. La prostatectomie radicale peut être effectuée par chirurgie ouverte ou par abord laparoscopique.

• En d’autres termes, elle se déroule soit par chirurgie ouverte (le chirurgien pratique une incision dans la région de l’abdomen ou du périnée pour atteindre la glande prostatique) ou par abord laparoscopique (la glande est retirée par plusieurs petites incisions à l’aide d’instruments chirurgicaux spécialisés, et le chirurgien est dirigé par une caméra spécialisée).
• L’abord laparoscopique est une intervention plus complexe sur le plan technique, mais moins invasive pour le patient. Certaines interventions sont assistées par robot (à l’aide d’un robot Da Vinci). On appelle également cette intervention une prostatectomie laparoscopique assistée par robot (PLAR). Une telle assistance robotique donne au chirurgien une vue haute définition en trois dimensions de la zone chirurgicale, offrant un meilleur grossissement et un contrôle amélioré^1,2. Cependant, la PLAR reste sujette à controverse, car il n’existe aucune donnée probante indiquant qu’elle permet de mieux lutter contre le cancer que la prostatectomie radicale par chirurgie ouverte, moins coûteuse.

Quels résultats a-t-on obtenus?

• On constate une grande variation interprovinciale dans la voie d’abord utilisée (figure 4.9). En Saskatchewan et en Alberta, la plupart des prostatectomies radicales sont effectuées par abord laparoscopique, alors qu’en Colombie-Britannique, au Manitoba, en Ontario, au Québec et en Colombie-Britannique, la plupart des prostatectomies radicales sont effectuées par chirurgie ouverte. À l’Île-du-Prince-Édouard, en Nouvelle-Écosse et à Terre-Neuve-et-Labrador, toutes les prostatectomies radicales sont effectuées par chirurgie ouverte.
• On constate également des différences marquées entre le type de technique laparoscopique utilisée (figure 4.9). Parmi les provinces qui effectuent des prostatectomies radicales laparoscopiques, l’utilisation déclarée de la technologie robotique varie. Presque toutes les prostatectomies radicales laparoscopiques effectuées en Alberta sont assistées par robot, alors que l’utilisation de cette technique varie dans les autres provinces.
• Le nombre de prostatectomies radicales effectuées par les provinces au cours de la période visée par l’étude va de 17 interventions à l’Île-du-Prince-Édouard à 2 418 interventions en Ontario.
  

  ---

  Que peut-on conclure des résultats?

• Il est évident que la technique utilisée pour la prostatectomie radicale dépend de la province dans laquelle l’intervention est effectuée. La variation indiquée ici peut s’expliquer par des différences dans les ressources du système ainsi que par les préférences du chirurgien et du patient.
• Au Canada, il semble qu’une certaine incertitude plane encore au sujet de la nécessité de préférer l’abord laparoscopique à la chirurgie ouverte. Même s’il n’existe aucune étude publiée sur les préférences des chirurgiens canadiens concernant la prostatectomie radicale, une enquête auprès de 56 résidents canadiens en urologie suivant un cours de formation en 2010 révèle que la plupart d’entre eux ne considèrent pas la prostatectomie radicale laparoscopique comme la méthode de référence; près de la moitié de ces résidents ne sont pas certains de l’avenir de la laparoscopie assistée par robot³. Cela tient peut-être au fait que les données probantes indiquent que le taux des complications associées à la prostatectomie radicale par chirurgie ouverte, lorsqu’elle est effectuée par un chirurgien chevronné, est relativement faible⁴.
• La PLAR est associée à de forts coûts d’investissement et de fonctionnement. Un examen systématique et une méta-analyse indiquent que la PLAR coûte en moyenne 3 860 $ de plus par patient que la chirurgie ouverte et 4 625$ de plus par patient que la chirurgie laparoscopique autre que la PLAR ⁵. Parmi les provinces qui offrent la prostatectomie radicale laparoscopique, il se peut que les patients des provinces dans lesquelles la technologie assistée par robot est couverte par l’assurance maladie provinciale soient plus susceptibles de subir une PLAR. En fait, pour l’exercice 2013-2014, la province qui utilise la PLAR le plus est l’Alberta, où la prostatectomie radicale est couverte quelle que soit la voie d’abord. D’un autre côté, en Colombie-Britannique, la prostatectomie radicale assistée par robot n’est pas couverte; l’utilisation de cette méthode se révèle faible dans cette province, même si la technologie y est disponible.
• La décision d’un hôpital ou d’une province d’utiliser la technologie chirurgicale robotique a des implications sur les coûts du système, qui ont probablement influé sur les résultats provinciaux observés ici. L’achat du robot est associé à un coût d’investissement initial élevé et à des coûts d’entretien annuel importants. La rentabilité du robot Da Vinci dépend du volume des interventions chirurgicales; les résultats indiqués ici montrent que de nombreuses provinces effectuent moins de 200 interventions au total par année. Ces chiffres peuvent se stabiliser ou diminuer au fur et à mesure que la recommandation de la surveillance active chez les hommes atteints de cancer de la prostate à faible risque devient plus répandue.

Références

1. PATEL V.R. et A. SIVARAMAN. « Current status of robot-assisted radical prostatectomy: progress is inevitable ». Oncology. juillet 2012; vol. 26(7), p. 616-19, 22.
2. THOLOMIER C., M. BIENZ, P.A. HUEBER, Q.D. TRINH, A.E. HAKIM, N. ALHATHAL et coll. « Oncological and functional outcomes of 722 robot-assisted radical prostatectomy (RARP) cases: The largest Canadian 5-year experience ». J Assoc Urol Can. mai 2014; vol. 8(5-6), p. 195-201.
3. PRESTON M.A., B.D. BLEW, R.H. BREAU, D. BEIKO, S.J. OAKE et J.D. WATTERSON. « Survey of senior resident training in urologic laparoscopy, robotics and endourology surgery in Canada ». J Assoc Urol Can. févr. 2010; vol. 4(1), p. 42-6.
4. FICARRA V., G. NOVARA, W. ARTIBANI, A. CESTARI, A. GALFANO, M. GRAEFEN et coll. « Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies ». Eur Urol. mai 2009; vol. 55(5), p. 1037-63.
5. HO C., E. TSAKONAS, K. TRAN, K. CIMON, M. SEVERN, M.C. MIERZWINSKI-URBAN et coll. Robot-Assisted Surgery Compared with Open Surgery and Laparoscopic Surgery: Clinical Effectiveness and Economic Analyses. Ottawa (Ont.), Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2012. 298 pages.